尹伊文 古巴的医疗制度受到联合国、 世界银行以及其他许多国际机构和专业人士的赞扬，因为它花钱少、成效大，堪称发展中国家的楷模。古巴的多项重要公共健康指数都达到了世界最发达国家的水平，古巴 的预期寿命和婴儿死亡率水平和美国相同，远优于其他拉丁美洲富裕国家，但古巴的人均医疗支出成本却还不到美国的1/20。 古巴是如何用低成本取得高效益的呢？带着这个疑问，笔者近日前往古巴，对其医疗体制进行了详细考察。 家庭医生制度是基础 古巴高效医疗体制的“秘方”在于其基础医疗制度，尤其是家庭医生制度。古巴的家庭医生诊所设在社区里，每120至150个家庭就有一名家庭医生和至少一名护士。 看病就医非常方便，走几分钟就能到诊所；家庭医生还做家访出诊，病人不用出家门就能看病。这种制度大大减少了“小病变大病”的几率。 一位曾在美国医院进修过的古巴医生对笔者说，在美国医院里他看到许多病人接受先进科技设备的昂贵治疗，先是很羡慕，但仔细察看病历之后却发现，很多病人之所以要 接受这些昂贵治疗是因为“小病不治”。有些病人起初只不过是腹泻，但没有及时治疗，结果引起肾衰竭、尿毒症。 古巴给基础医疗制定了四个很理性化的目标： 一是，患者得了小病，家庭医生及时就近治疗，预防大病的发生。感冒、腹泻、虫牙这些常见的小病都在第一时间、第一线得到了治疗，花小钱、防大病。家庭医生还对有 潜在患病危险的人群采取严密的预防措施，譬如对孕妇和新生婴儿就有一套系统的防病方法。在妇女怀孕和哺乳期间，家庭医生或护士每天都要进行家访，血压、查身体、 询问各项情况。 二是“康复”。康复服务主要是为慢性病患者、重病或创伤后患者提供的。及时和持久地为他们提供康复治疗，可以改善他们的生理功能，使他们能过上更为正常的生活， 也能减少日后他们因功能问题造成其他疾病而增加医疗费用的可能性。 三是“关注”。预防和康复说起来容易，做起来就需要一套能落实操作的体制，“关注”是这套操作体制的核心。家庭医生所在诊所设在社区，家庭医生住在诊所的楼上或 者附近，他们紧紧地融入社区，他们和患者都是邻里熟人。中国人到医院看病喜欢找“熟人”，而古巴体制使家庭医生自然成为患者的“熟人”。很多家庭医生能背出自己 管辖区内所有人的健康状况。家庭医生一般上午在诊所坐诊看病，下午家访患者。四是“促进”。所谓“促进”是计划未来、促进未来的健康。“促进”强调社区的参与， 各社区由家庭医生和相关社区组织牵头，引导社区群众讨论社区中的医疗健康状祝，通过讨论认定社区中的问题，并提出解决问题的建议。譬如，有的社区发现社区内吸烟 的人很多，就建议开办戒烟咨询服务；有的社区发现社区内有不少人食物过敏，便建议推广过敏测试。 社区诊所24小时服务 在古巴的基础医疗体制中，和家庭医生配套的是社区联合诊所。大约每15至40个家庭医生，就有一个联合诊所。这些联合诊所设有多种专科，有化验室，有X光、超声 波等检测设备，有急诊室，是小型的门诊医院。联合诊所和属下的家庭医生密切配合，家庭医生掌握的病人资料都输入联台诊所的电子资料库，社区病人去看病时，诊所医 生能从资料库中立刻调出相关资料。联合诊所提供24小时全天服务，病人随时可以去看病。和笔者同去考察的美国医护工作者对此很惊讶，他们说美国诊所多数夜间关门 ，有些大医院虽然全天开门，但夜间工作人员数量大大减少无法提供正常服务。而古巴医护人员则对美国医院的状祝露出惊异的表情。古巴人问，夜间是许多病种的高发时 间，为什么医院要减少夜间工作人员？很多轻症病人白天要上班，只能下班后晚上来看病，为什么诊所晚上要关门？ 古巴和美国医护人员对彼此体制表露的惊异，表现了两种不同的医疗价值观。美国的医疗体制是市场化的削减夜间服务可以降低成本，增加利润。而古巴医疗体制不是市场 化的，政府拨款全民享受免费医疗，医疗单位不考虑能赚多少钱，而是考虑能解决多少医疗问题。夜间开诊使患者能在第一时间得到治疗，理所当然要提供24小时服务。 从微观的角度来看，美国的医疗机构的确降低了个体机构的成本，但从宏观和长远的角度来看，它却大大增加了整个社会的医疗成本。 从“输出革命”到“输出医疗” 古巴的医疗制度是把资源主要投入到雇用基础医疗的医务人员方面，而不是购置昂贵的药物和设备，从而使医疗服务业成为高科技的“劳动力密集行业”。古巴每千人拥有 5.3个医生，美国每干人只有2.7个医生。古巴的医学院按照计划大量培养医生，保持医务人员的充分供给，甚至“供过于求”。 “供过于求”地发展医疗服务给古巴带来了外贸和外交上的好处。由于有充分的医务入才资源，古巴能够“出口医务”换取它所急需的石油。目前，古巴已向委内瑞拉派出 了2万名医生，而委内瑞拉向古巴供应低价石油。 古巴还利用“出口医务”来构建自己独特的“软实力”。多年来美国视古巴为死敌，许多紧跟美国的拉丁美洲国家也和古巴关系不好，但自从古巴向它们派出医生、帮助它 们解决缺医少药的问题之后，不少国家和古巴的关系实现缓和。 目前，古巴不仅向六七十个国家派出了医生，还利用其巨大的医学学院资源帮助外国培养医生。“医务外交”正在帮助古巴重塑国际形象，从“输出革命”的激进红色转变 为“输出医疗”的纯洁白色。（作者为英国牛津大学博士）
